新的模式總是在舊模式的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，在無重大技術(shù)創(chuàng)新和商業(yè)模式改變的前提下，任何一個快速發(fā)展的新模式，都是源于對舊模式的深度適配和強(qiáng)化?，F(xiàn)在構(gòu)建于中國現(xiàn)行醫(yī)療體制基礎(chǔ)上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式，與其說是對原有醫(yī)療體制的顛覆和改進(jìn)，不如說是強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藍(lán)海新聞了原有的醫(yī)療邏輯，最終或許會積重難返，成為被真正革命性的創(chuàng)新所顛覆的一方。

　　先從中國的醫(yī)療體制說起

　　醫(yī)療服務(wù)價格長期被壓低，導(dǎo)致醫(yī)生收入被扭曲，不得不依靠藥品回扣來補(bǔ)償，形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藍(lán)海新聞了中國特色的以藥養(yǎng)醫(yī)制度。政府控制醫(yī)療定價權(quán)，本意是想通過壓低價格，確保民眾能獲得最基本的醫(yī)療保障。但在實(shí)際操作中，政府控制的定價權(quán)真正能壓低的只是醫(yī)生和護(hù)士的勞動力價格，現(xiàn)行醫(yī)療體制讓醫(yī)生只能把眼光放在藥品、檢查等創(chuàng)收的商業(yè)模式上。廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員廖新波撰文稱：

　　“就目前來說，公立醫(yī)院逐利多為政策性的結(jié)果：政府財政補(bǔ)助極少，僅占公立醫(yī)院收入的10%以下，國家政策難以落實(shí)；醫(yī)療服務(wù)定價嚴(yán)重扭曲，專家門診診療費(fèi)僅為4~10元/人次，不能體現(xiàn)合理的勞動價值；藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用虛價奇高，甚至高于香港數(shù)倍，醫(yī)務(wù)人員行為扭曲，誘導(dǎo)過度醫(yī)療?！?

　　在虎嗅之前發(fā)布的《醫(yī)生：移動醫(yī)療，想說愛你不容易》一文中也曾講到：

　　中國醫(yī)生普遍是低底薪、高提成，類似于銷售員。收入主要是基本工資、科室獎金、回扣、紅包、院外手術(shù)或會診、講課費(fèi)等?；竟べY受限于事業(yè)單位限制，每月只有2000-3000元。主要收入就得靠科室獎金、回扣、院外手術(shù)或會診、講課費(fèi)，大部分收入都是犧牲個人時間，自己來掙。

　　醫(yī)生已經(jīng)養(yǎng)成了銷售員的思維模式，要從投入產(chǎn)出比考慮所有選擇。一個新的事物出現(xiàn)（無論是藥、器械耗材、新的治療手段，還是移動醫(yī)療），醫(yī)生會從收益、成本和風(fēng)險三個角度衡量，并與自己目前的機(jī)會成本進(jìn)行比較。醫(yī)生收益最大的環(huán)節(jié)在診斷和治療，如果做一臺手術(shù)就可以收獲成千上萬元，還會有多少醫(yī)生愿意通過互聯(lián)網(wǎng)跟患者進(jìn)行長期隨訪，維系醫(yī)患關(guān)系？持續(xù)找到對癥的經(jīng)濟(jì)價值高的風(fēng)險較小的患者，才是一個理性醫(yī)生的真實(shí)需求。

　　公眾普遍認(rèn)為醫(yī)生把自己的經(jīng)濟(jì)利益置于患者的利益之上。以藥養(yǎng)醫(yī)已形成了牢固的利益鏈，你可以指責(zé)、可以抱怨，但大部分醫(yī)生離不開它，大量的時間投入、未來穩(wěn)定的職業(yè)預(yù)期讓醫(yī)生們默許了這種扭曲的制度，對醫(yī)生來說事業(yè)編制是非常重要的補(bǔ)貼。任何一項改革都要付出成本和代價，我們的醫(yī)管部門對此心知肚明，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的口號喊了多年，但許多名義上公立實(shí)質(zhì)上利潤驅(qū)動的三級醫(yī)院成功的對此進(jìn)行了抵制。為了維持高額的藥品回扣體系，藥價虛高現(xiàn)象嚴(yán)重，這反過來也推高了醫(yī)療費(fèi)用。

　　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立認(rèn)為：“公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。”只有將門診藥房從醫(yī)院中剝離，才能將以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條徹底剪斷。

　　迅速老齡化和慢性病發(fā)病率升高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上升，這使得廣覆蓋和保基本的政府醫(yī)保體系面臨巨大的控費(fèi)壓力。中國醫(yī)療自費(fèi)占比過高，在缺乏商保共擔(dān)風(fēng)險的前提下，基本醫(yī)療保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足——中國由于長期缺乏商保的支撐，主要依靠政府醫(yī)保進(jìn)行低層次的廣覆蓋，導(dǎo)致個人必須承擔(dān)很大一部分的醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　在醫(yī)?；鸺磳⒋┑?，很多地方政府欠著一屁股債的前提下，政府無力去增加醫(yī)保覆蓋的深度，要減少自費(fèi)部分只能引入商保，但商保依舊是逐利的機(jī)構(gòu)，在老年人這塊依舊需要政府加強(qiáng)醫(yī)保的覆蓋深度。商保的發(fā)展目前非常困難，雖然個人健康險的稅優(yōu)政策已經(jīng)出臺，但離實(shí)質(zhì)性的利好還有較大的差距。

　　患者醫(yī)療費(fèi)用的快速上升，主要原因在于醫(yī)藥不分和大醫(yī)院的大規(guī)模擴(kuò)張導(dǎo)致分級診療無法展開；在醫(yī)生收入得到明顯提高之前，醫(yī)藥徹底分開很難真正展開，而醫(yī)生收入的提高勢必對醫(yī)保造成支付壓力。

　　大醫(yī)院集聚了最好的醫(yī)療資源和醫(yī)生資源，將病人都吸引過來，拉高了醫(yī)療成本，也造成了大醫(yī)院的擁堵。大量的小病和慢性病本應(yīng)在基層就診，但患者懷疑基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，對其缺乏足夠信任，不能實(shí)現(xiàn)很好的分流?，F(xiàn)在提倡的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)生資源的下沉，固然可以在一定程度上提高基層醫(yī)療的診療和服務(wù)能力，但要想徹底解決問題，必須放開現(xiàn)行的醫(yī)生管理體制，讓醫(yī)生真正能夠自由執(zhí)業(yè)，這樣才能吸引優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源進(jìn)入基層。

　　在醫(yī)保和各級政府難以對醫(yī)療進(jìn)行大規(guī)模投入的前提下，只能引入社會資本辦醫(yī)，這是大勢所趨，未來不排除醫(yī)生編制被取消的可能。北京市編辦有關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“公立醫(yī)院、高校取消編制管理試點(diǎn)年內(nèi)啟動，事業(yè)單位分類預(yù)計今年可完成?！t(yī)院聘用多少醫(yī)護(hù)人員，與財政經(jīng)費(fèi)基本脫鉤。”該負(fù)責(zé)人說，編制本來是控制財政撥款的，現(xiàn)在編制在高校、醫(yī)院管理中重要性在減弱，所以此次提出，今后對高等學(xué)校、公立醫(yī)院等要逐步創(chuàng)造條件，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。

　　香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)博士曾表示，取消醫(yī)生編制，會更加利于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，最終走向自由執(zhí)業(yè)，因?yàn)榫幹剖亲钄噌t(yī)生愿意出來自由執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一個很大的障礙，編制內(nèi)的醫(yī)生和編制外的醫(yī)生待遇是不一樣的，取消編制后未來的醫(yī)生就沒有這樣的障礙了。

　　當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)解決的基本是醫(yī)療外圍的問題，根本無法深入核心。作為控費(fèi)工具的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要發(fā)展，也必須等待中國的醫(yī)療支付方能夠進(jìn)行精細(xì)化管理，但中國臨床路徑的建立仍需較長的時日，缺乏臨床路徑的前提下很難去建立醫(yī)保的精細(xì)化管理。

　　現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，為何注定是不可能長久的？

　　現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，主要是從掛號、支付和診后隨訪的角度來為醫(yī)院服務(wù)，本質(zhì)上是在滿足醫(yī)療服務(wù)方的擴(kuò)張需求。在線下，民眾普遍感覺醫(yī)生不愿或沒時間和患者多說幾句話；而線上，各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都宣稱擁有海量的“雷鋒式”醫(yī)生，其中的邏輯必然不是“讓醫(yī)生利用碎片時間”那么簡單，缺乏對中國醫(yī)療體系和醫(yī)生群體的深刻理解，對很多醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司是一個挑戰(zhàn)。

　　在今后很長一段時間內(nèi)，大醫(yī)院仍將掌控最主要的醫(yī)療資源和醫(yī)生資源，也依然是病人看病的首選，就醫(yī)環(huán)境的改善從何談起？對那些發(fā)展并不好的大醫(yī)院和二級以下的醫(yī)院以及基層醫(yī)療來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藍(lán)海新聞他們對將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為其擴(kuò)張的工具還是非常有興趣，但用戶對他們的需求卻不大。

　　在這種錯配的醫(yī)療體系下，看病難問題很難通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來解決。從某種程度上來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可能會加劇看病難的問題，因?yàn)殡S著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的介入，待解而沽的大醫(yī)院又多了一個擴(kuò)張的渠道。在支付方無力對服務(wù)方作出制約的現(xiàn)狀下，作為控費(fèi)工具的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療很難發(fā)展，也很難成為獨(dú)立的制約服務(wù)的力量。這種淪為醫(yī)療服務(wù)方擴(kuò)張工具的尷尬角色，是與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療本身的控費(fèi)定位背道而馳的，因此也注定是不可能長久的。

　　張強(qiáng)醫(yī)生曾講過：“BAT相繼介入醫(yī)療健康領(lǐng)域，一方面反映未來醫(yī)改政策走向，另一方面反映強(qiáng)勁的醫(yī)療新模式需求。入口的背后，還有大數(shù)據(jù)。誰能把患者利益最大化，誰能尊重醫(yī)療健康的本質(zhì)和規(guī)律，誰能化解互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療的矛盾，誰才能構(gòu)建出未來完整的線上線下互通的醫(yī)療健康生態(tài)圈?！?

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